Cushing disease due to a somatic USP8 mutation in a patient with evolving pituitary hormone deficiencies due to a germline GH1 splicing variant

SUMMARY We present the unique case of an adult Brazilian woman with severe short stature due to growth hormone deficiency with a heterozygous G to T substitution in the donor splice site of intron 3 of the growth hormone 1 (GH1) gene (c.291+1G>T). In this autosomal dominant form of growth hormone deficiency (type II), exon 3 skipping results in expression of the 17.5 kDa isoform of growth hormone, which has a dominant negative effect over the bioactive isoform, is retained in the endoplasmic reticulum, disrupts the Golgi apparatus, and impairs the secretion of other pituitary hormones in addition to growth hormone deficiency. This mechanism led to the progression of central hypothyroidism in the same patient. After 5 years of growth and thyroid hormone replacement, at the age of 33, laboratory evaluation for increased weight gain revealed high serum and urine cortisol concentrations, which could not be suppressed with dexamethasone. Magnetic resonance imaging of the sella turcica detected a pituitary macroadenoma, which was surgically removed. Histological examination confirmed an adrenocorticotropic hormone (ACTH)-secreting pituitary macroadenoma. A ubiquitin-specific peptidase 8 (USP8) somatic pathogenic variant (c.2159C>G/p.Pro720Arg) was found in the tumor. In conclusion, we report progression of isolated growth hormone deficiency due to a germline GH1 variant to combined pituitary hormone deficiency followed by hypercortisolism due to an ACTH-secreting macroadenoma with a somatic variant in USP8 in the same patient. Genetic studies allowed etiologic diagnosis and prognosis of this unique case.

Combined pituitary hormone deficiency caused by PROP1 mutations: update 20 years post-discovery

ABSTRACT The first description of patients with combined pituitary hormone deficiencies (CPHD) caused by PROP1 mutations was made 20 years ago. Here we updated the clinical and genetic characteristics of patients with PROP1 mutations and summarized the phenotypes of 14 patients with 7 different pathogenic PROP1 mutations followed at the Hospital das Clínicas of the University of Sao Paulo. In addition to deficiencies in GH, TSH, PRL and gonadotropins some patients develop late ACTH deficiency. Therefore, patients with PROP1 mutations require permanent surveillance. On magnetic resonance imaging, the pituitary stalk is normal, and the posterior lobe is in the normal position. The anterior lobe in patients with PROP1 mutations is usually hypoplastic but may be normal or even enlarged. Bi-allelic PROP1 mutations are currently the most frequently recognized genetic cause of CPHD worldwide. PROP1 defects occur more frequently among offspring of consanguineous parents and familial cases, but they also occur in sporadic cases, especially in countries in which the prevalence of PROP1 mutations is relatively high. We classified all reported PROP1 variants described to date according to the American College of Medical Genetics and Genomics and the Association for Molecular Pathology (ACMG-AMP) guidelines: 29 were pathogenic, 2 were likely pathogenic, and 2 were of unknown significance. An expansion of the phenotype of patients with PROP1 mutations was observed since the first description 20 years ago: variable anterior pituitary size, different pathogenic mutations, and late development of ACTH deficiency. PROP1 mutations are the most common cause of autosomal recessive CPHD with a topic posterior pituitary lobe. Arch Endocrinol Metab. 2019;63(2):167-74

Androgen insensitivity syndrome: a review

ABSTRACT Androgenic insensitivity syndrome is the most common cause of disorders of sexual differentiation in 46,XY individuals. It results from alterations in the androgen receptor gene, leading to a frame of hormonal resistance, which may present clinically under 3 phenotypes: complete (CAIS), partial (PAIS) or mild (MAIS). The androgen receptor gene has 8 exons and 3 domains, and allelic variants in this gene occur in all domains and exons, regardless of phenotype, providing a poor genotype - phenotype correlation in this syndrome. Typically, laboratory diagnosis is made through elevated levels of LH and testosterone, with little or no virilization. Treatment depends on the phenotype and social sex of the individual. Open issues in the management of androgen insensitivity syndromes includes decisions on sex assignment, timing of gonadectomy, fertility, physcological outcomes and genetic counseling.

Growth hormone deficiency with advanced bone age: phenotypic interaction between GHRH receptor and CYP21A2 mutations diagnosed by sanger and whole exome sequencing

SUMMARY Isolated growth hormone deficiency (IGHD) is the most common pituitary hormone deficiency and, clinically, patients have delayed bone age. High sequence similarity between CYP21A2 gene and CYP21A1P pseudogene poses difficulties for exome sequencing interpretation. A 7.5 year-old boy born to second-degree cousins presented with severe short stature (height SDS −3.7) and bone age of 6 years. Clonidine and combined pituitary stimulation tests revealed GH deficiency. Pituitary MRI was normal. The patient was successfully treated with rGH. Surprisingly, at 10.8 years, his bone age had advanced to 13 years, but physical exam, LH and testosterone levels remained prepubertal. An ACTH stimulation test disclosed a non-classic congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency explaining the bone age advancement and, therefore, treatment with cortisone acetate was added. The genetic diagnosis of a homozygous mutation in GHRHR (p.Leu144His), a homozygous CYP21A2 mutation (p.Val282Leu) and CYP21A1P pseudogene duplication was established by Sanger sequencing, MLPA and whole-exome sequencing. We report the unusual clinical presentation of a patient born to consanguineous parents with two recessive endocrine diseases: non-classic congenital adrenal hyperplasia modifying the classical GH deficiency phenotype. We used a method of paired read mapping aided by neighbouring mis-matches to overcome the challenges of exome-sequencing in the presence of a pseudogene.

Insulin-like growth factor 1 gene (CA)n repeats and a variable number of tandem repeats of the insulin gene in Brazilian children born small for gestational age

OBJECTIVE: To investigate the influence of (CA)n repeats in the insulin-like growth factor 1 gene and a variable number of tandem repeats of the insulin gene on birth size in children who are small or adequate-sized for gestational age and to correlate these polymorphisms with serum insulin-like growth factor 1 levels and insulin sensitivity in children who are small for gestational age, with and without catch-up growth. PATIENTS AND METHODS: We evaluated 439 infants: 297 that were adequate-sized for gestational age and 142 that were small for gestational age (66 with and 76 without catch-up). The number of (CA)n repeat in the insulin-like growth factor 1 gene and a variable number of tandem repeats in the insulin gene were analyzed using GENESCAN software and polymerase chain reaction followed by enzymatic digestion, respectively. Clinical and laboratory data were obtained from all patients. RESULTS: The height, body mass index, paternal height, target height and insulin-like growth factor 1 serum levels were higher in children who were small for gestational age with catch-up. There was no difference in the allelic and genotypic distributions of both polymorphisms between the adequate-sized and small infants or among small infants with and without catch-up. Similarly, the polymorphisms were not associated with clinical or laboratory variables. CONCLUSION: Polymorphisms of the (CA)n repeats of the insulin-like growth factor 1 gene and a variable number of tandem repeats of the insulin gene, separately or in combination, did not influence pre- or postnatal growth, insulin-like growth factor 1 serum levels or insulin resistance. .

PROP1 overexpression in corticotrophinomas: evidence for the role of PROP1 in the maintenance of cells committed to corticotrophic differentiation

OBJECTIVE: The expression of transcription factors involved in early pituitary development, such as PROP1 and POU1F1, has been detected in pituitary adenoma tissues. In this study, we sought to characterize the transcriptional profiles of PROP1, POU1F1, and TBX19 in functioning and nonfunctioning pituitary adenomas in an attempt to identify their roles in tumorigenesis and hormone hypersecretion. METHODS: RT-qPCR analyses were performed to assess the transcriptional pattern of PROP1, POU1F1, TBX19, and hormone-producing genes in tissue samples of corticotrophinomas (n = 10), somatotrophinomas (n = 8), and nonfunctioning adenomas (n = 6). RESULTS: Compared with normal pituitary tissue, POU1F1 was overexpressed in somatotrophinomas by 3-fold. PROP1 expression was 18-fold higher in corticotrophinomas, 10-fold higher in somatotrophinomas, and 3-fold higher in nonfunctioning adenomas. TBX19 expression was 27-fold higher in corticotrophinomas. Additionally, the level of TBX19 mRNA positively correlated with that of pro-opiomelanocortin (r = 0.49, p = 0.014). CONCLUSIONS: Our data demonstrate that PROP1 is overexpressed in pituitary adenomas, mainly in corticotrophinomas. Together with previously published data showing that patients who harbor PROP1 loss-of-function mutations present a progressive decline in corticotrope function, our results support a role for PROP1 in pituitary tumor development and in the maintenance of cell lineages committed to corticotrophic differentiation. .

Mutações no gene do receptor do fator de crescimento insulina-símile 1 (IGF1R) como causa de retardo do crescimento pré- e pós-natal / Mutations in insulin-like growth factor receptor 1 gene (IGF1R) resulting in intrauterine and postnatal growth retardation

Aproximadamente 10 por cento das crianças nascidas pequenas para a idade gestacional (PIGs) não apresentam recuperação espontânea do crescimento. As causas desse déficit de crescimento pré-natal e sua manutenção após o nascimento ainda não são completamente conhecidas na maioria dos casos. Nos últimos oito anos, diversas mutações inativadoras e deleções do gene IGF1R em heterozigose foram relatadas, indicando o papel de defeitos no eixo IGFs/IGF1R como causa do déficit de crescimento. Postula-se que pelo menos 2,5 por cento das crianças nascidas PIGs possam apresentar defeitos no gene IGF1R. O quadro clínico desses pacientes apresenta grande variabilidade quanto à gravidade do retardo de crescimento e aos parâmetros hormonais. Nos casos mais evidentes, os pacientes apresentam microcefalia, déficit cognitivo leve e valores elevados de IGF-1, associados à baixa estatura de início pré-natal. Esta revisão abordará os aspectos clínicos, moleculares e do tratamento da baixa estatura com hrGH de crianças com mutações no IGF1R.

Approximately 10 percent of children born small-for-gestational age (SGA) do not show spontaneous growth catch-up. The causes of this deficit in prenatal growth and its maintenance after birth are not completely known, in most cases. Over the past eight years, several heterozygous inactivating mutations and deletions in IGF1R gene have been reported, indicating the role of defects in the IGFs/IGF1R axis as a cause of growth deficit. It has been hypothesized that at least 2.5 percent of children born SGA may have IGF1R gene defects. The clinical presentation of these patients is highly variable in the severity of growth retardation and hormonal parameters. In the most evident cases, patients have microcephaly, mild cognitive impairment and high levels of IGF-1, associated with short stature of prenatal onset. This review will describe the clinical, molecular and treatment of short stature with hrGH of children with mutations in the IGF1R gene.

Novel nonsense mutation (p. Y113X) in the human growth hormone receptor gene in a Brazilian patient with Laron syndrome / Nova mutação nonsense (p. Y113X) no gene do receptor do hormônio do crescimento em um paciente brasileiro com síndrome de Laron

BACKGROUND: To date, about sixty different mutations within GH receptor (GHR) gene have been described in patients with GH insensitivity syndrome (GHI). In this report, we described a novel nonsense mutation of GHR. METHODS: The patient was evaluated at the age of 6 yr, for short stature associated to clinical phenotype of GHI. GH, IGF-1, and GHBP levels were determined. The PCR products from exons 2-10 were sequenced. RESULTS: The patient had high GH (26 µg/L), low IGF-1 (22.5 ng/ml) and undetectable GHBP levels. The sequencing of GHR exon 5 disclosed adenine duplication at nucleotide 338 of GHR coding sequence (c.338dupA) in homozygous state. CONCLUSION: We described a novel mutation that causes a truncated GHR and a loss of receptor function due to the lack of amino acids comprising the transmembrane and intracellular regions of GHR protein, leading to GHI.

INTRODUÇÃO: Até o momento, aproximadamente 60 diferentes mutações envolvendo o gene do receptor do GH (GHR) foram descritas em pacientes com a síndrome de insensibilidade ao GH (GHI). Neste artigo, descrevemos uma nova mutação nonsense do GHR. MÉTODOS: O paciente foi avaliado aos 6 anos de idade para baixa estatura associada ao fenótipo clínico da GHI. Níveis de GH, IGF-1 e GHBP foram determinados. Os produtos de PCR dos éxons 2-10 foram seqüenciados. RESULTADOS: O paciente apresentou níveis elevados de GH (26 µg/L), baixos de IGF-1 (22.5 ng/ml) e indetectáveis de GHBP. O seqüenciamento do éxon 5 do GHR revelou uma duplicação da adenina no nucleotídeo 338 da sequência de codificação do GHR (c.338dupA) em homozigose. CONCLUSÃO: Descrevemos uma nova mutação que causa um GHR truncado e uma perda da função do receptor devido à perda de aminoácidos compreendendo as regiões transmembrana e intracelular do receptor, levando a GHI.

Combined 17 alpha-hydroxylase/17, 20-lyase deficiency due to a homozygous 25 BP duplication (NT 4157-4181) at exon 5 in the CYP17 resulting in a premature stop codon predicted by molecular modeling / Deficiência combinada de 17 alfa-hidroxilase/17, 20 liase devido a duplicação de 25 PB (NT 4157-4181) no éxon 5 do CYP17 resultando em parada prematura de leitura predita por modelagem molecular

Combined 17alpha-hydroxylase/17,20-lyase deficiency is a rare, autosomal recessive form of congenital adrenal hyperplasia characterized by the coexistence of hypertension, caused by the hyperproduction of mineralocorticoid precursors and DSD in males and sexual infantilism in females, due to impaired production of sex hormones. Several CYP17 mutations resulting in 17alpha-hydroxylase/17,20-lyase deficiency have been reported previously. In the present study, we described a novel CYP17 mutation in two Brazilian sisters with primary amenorrhea, 46,XY karyotype, high basal levels of progesterone (3.4-4.9 ng/mL) and hypokalemic hypertension born to consanguineous parents. After PCR and automatic sequencing of CYP17 coding region, 25 bp duplication at exon 5 was found in the patients. This duplication started at codon 318 resulting in a premature stop codon at position 320 resulting in an ineffective and truncated protein and in accordance with the molecular modeling of P450c17. Therefore we expanded the repertoire of CYP17 mutations describing the largest duplication found in this gene in both sisters, with a clinical phenotype of combined 17alpha-hydroxylase/17,20-lyase deficiency and emphasizes the importance of the P450c 17 molecular modeling to predict the functional effect of these mutations.

A deficiência combinada de 17 alfa-hidroxilase/17,20 liase é uma doença rara, de herança autossômica recessiva, causa de hiperplasia adrenal congênita caracterizada pela presença de hipertensão resultante do acúmulo de precursores mineralocorticóides, distúrbio da diferenciação sexual em homens e infantilismo sexual em mulheres devido à falha na produção de esteróides sexuais. Várias mutações no gene CYP17 resultando em deficiência de 17 alfa-hidroxilase/17,20-liase têm sido descritas. No presente estudo, descrevemos uma nova mutação no CYP17 em duas irmãs, nascidas de pais consangüíneos, com quadro de amenorréia primária, cariótipo 46,XY, dosagens basais elevadas de progesterona (3,4-4,9 ng/mL) e hipertensão hipocalêmica. Após PCR e seqüenciamento automático da região codificadora do CYP17, uma duplicação de 25 pb no exon 5 foi identificada nas pacientes. Esta duplicação inicia-se no códon 318 resultando em parada prematura de leitura no códon 320 gerando uma proteína truncada e inativa conforme predito pela modelagem molecular do P450c17. Com este achado, ampliamos o repertório de mutações do CYP17 descrevendo a maior duplicação descrita até então neste gene em duas irmãs com fenótipo de deficiência combinada de 17 alfa-hidroxilase/17,20-liase e enfatizamos a importância da modelagem molecular do P450c 17 em predizer o efeito funcional destas mutações.

Cryptic intragenic deletion of the SHOX gene in a family with Léri-Weill dyschondrosteosis detected by Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA) / Deleção críptica intragênica do gene SHOX em uma família com discondrosteose de Léri-Weill detectada por Multiplex Ligation-Dependent Probe Amplification (MLPA)

LWD is associated to SHOX haploinsufficiency, in most cases, due to gene deletion. Generally FISH and microsatellite analysis are used to identify SHOX deletion. MLPA is a new method of detecting gene copy variation, allowing simultaneous analysis of several regions. Here we describe the presence of a SHOX intragenic deletion in a family with LWD, analyzed through different methodologies. Genomic DNA of 11 subjects from one family were studied by microsatellite analysis, direct sequencing and MLPA. FISH was performed in two affected individuals. Microsatellite analysis showed that all affected members shared the same haplotype suggesting the involvement of SHOX. MLPA detected an intragenic deletion involving exons IV-VIa, which was not detected by FISH and microsatellite analysis. In conclusion, the MLPA technique was proved to be the best solution on detecting this small deletion, it has the advantage of being less laborious also allowing the analysis of several regions simultaneously.

Discondrosteose de Léri-Weill (DLW) está associada à haploinsuficiência do gene SHOX resultante, principalmente, de deleções. Geralmente, o FISH e a análise de microssatélites são os métodos utilizados para a identificação destas deleções. MLPA é um novo método para detectar variações do número de cópias gênicas, permitindo uma análise simultânea de várias regiões. Aqui, descrevemos uma pequena deleção intragênica no SHOX em uma família com DLW analisada por diferentes metodologias. DNA genômico de 11 membros de uma família foram estudados por microssatélites, seqüenciamento direto e MLPA. FISH foi realizado em dois indivíduos afetados. Os microssatélites demonstraram que todos os membros afetados apresentavam o mesmo haplotipo, sugerindo o envolvimento do SHOX. MLPA identificou uma deleção intragênica envolvendo os éxons IV-VIa, que não foi detectada pelo FISH e pelos microssatélites. Conclui-se que o MLPA demonstrou melhor resolução para detectar esta pequena deleção, com a vantagem de ser menos trabalhoso e permitir a análise de várias regiões simultaneamente.

Baixa estatura por haploinsuficiência do gene SHOX: do diagnóstico ao tratamento / Short stature caused by SHOX gene haploinsufficiency: from diagnosis to treatment

Estudos realizados em pacientes portadores de deleções parciais dos cromossomos sexuais permitiram a caracterização do SHOX, gene localizado na região pseudoautossômica no braço curto dos cromossomos sexuais, fundamental na determinação da altura normal. A perda de uma cópia deste gene na síndrome de Turner (ST) explica dois terços da baixa estatura observada nesta síndrome. A haploinsuficiência do SHOX é detectada em 77 por cento dos pacientes com discondrosteose de Leri-Weill, uma forma comum de displasia esquelética de herança autossômica dominante e em 3 por cento das crianças com baixa estatura idiopática (BEI), tornando os defeitos neste gene a principal causa monogênica de baixa estatura. A medida da altura sentada em relação à altura total (Z da AS/AT para idade e sexo) é uma forma simples de identificar a desproporção corpórea e, associada ao exame cuidadoso do paciente e de outros membros da família, auxilia na seleção de pacientes para o estudo molecular do SHOX. O uso de hormônio de crescimento (GH) está bem estabelecido na ST e em razão da causa comum da baixa estatura com o de crianças com defeitos isolados do SHOX o tratamento destes pacientes com GH é também proposto. Neste artigo será revisado os aspectos clínicos, moleculares e terapêuticos da haploinsuficiência do SHOX.

Studies involving patients with short stature and partial deletion of sex chromosomes identified SHOX gene in the pseudoautosomal region of the X and Y chromosomes. SHOX haploinsufficiency is an important cause of short stature in a diversity of clinical conditions. It explains 2/3 of short stature observed in Turner syndrome (TS) patients. Heterozygous mutations in SHOX are observed in 77 percent of patients with Leri-Weill dyschondrosteosis, a common dominant inherited skeletal dysplasia and in 3 percent of children with idiopathic short stature, indicating that SHOX defects are the most frequent monogenetic cause of short stature. The sitting height/height ratio (SH/H) standard deviation score is a simple way to assess body proportions and together with a careful exam of other family members, effectively selected a group of patients that presented a high frequency of SHOX mutations. Growth hormone treatment of short stature due to TS is well established and considering the common etiology of short stature in patients with isolated defects of SHOX gene, this treatment is also proposed for these patients. Here, we review clinical, molecular and therapeutic aspects of SHOX haploinsufficiency.

Síndrome de Noonan: do fenótipo à terapêutica com hormônio de crescimento / Noonan syndrome: from phenotype to growth hormone therapy

A síndrome de Noonan (SN) é uma síndrome genética comum que constitui importante diagnóstico diferencial em pacientes com baixa estatura, atraso puberal ou criptorquidia. A SN apresenta grande variabilidade fenotípica e é caracterizada principalmente por dismorfismo facial, cardiopatia congênita e baixa estatura. A herança é autossômica dominante com penetrância completa. O diagnóstico é clínico, com base em critérios propostos por van der Burgt, em 1994. Recentemente, diversos genes envolvidos na via de sinalização RAS-MAPK foram identificados como causadores da SN: PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1 e MEK1. O tratamento com hormônio de crescimento (hrGH) é proposto para corrigir a baixa estatura observada nestes pacientes. Estudos recentes apontam que pacientes com SN por mutações no gene PTPN11 apresentam pior resposta ao tratamento com hrGH quando comparado com pacientes sem mutações no PTPN11. Este artigo revisará os aspectos clínicos, moleculares e do tratamento da baixa estatura de crianças com SN com hrGH.

Noonan Syndrome (NS) is one of the most common genetic syndromes and it is an important differential diagnosis in children with short stature, delayed puberty and cryptorchidism. NS is characterized by dysmorphic facial features, congenital heart defects and short stature, but there is a great variability in phenotype. NS may occur in a pattern consistent with autosomal dominant inheritance with almost complete penetrance. The diagnosis is based on a clinical score system proposed by van der Burgt e cols. in 1994. In recent years, germline mutations in the components of RAS-MAPK (mitogen activated protein kinase) pathway have been shown to be involved in the pathogenesis of NS. Mutations in PTPN11, KRAS, SOS1, RAF1 e MEK1 can explain 60-70 percent of NS molecular cause. Growth hormone therapy is proposed to correct the short stature observed in these patients. Recent studies suggest that the presence of PTPN11 mutations in patients with NS indicates a reduced growth response to short-term hrGH treatment. In this article, it is reviewed clinical and molecular aspects of NS and hrGH treatment for short stature.

Modelos matemáticos para previsão de resposta ao tratamento com hormônio de crescimento: [revisão] / Mathematical models for predicting growth responses to growth hormone replacement therapy: [review]

Modelos preditivos de crescimento são algoritmos derivados de análises de regressão linear múltipla contendo variáveis que influenciam o crescimento em resposta ao tratamento com GH em determinado grupo de indivíduos durante determinado período. A partir do conhecimento da importância relativa de cada variável, são geradas fórmulas matemáticas que permitem obter uma medida objetiva do potencial de crescimento de cada indivíduo em resposta ao tratamento com GH em diferentes situações. Tais algoritmos podem, portanto, ser utilizados como ferramentas para a decisão fundamentada em evidência das estratégias de tratamento com GH a serem utilizadas em diferentes crianças com baixa estatura, a fim de se obter o máximo de custo-efetividade com a menor dose cumulativa possível. Já foram desenvolvidos diversos modelos de previsão de resposta ao tratamento com GH em diferentes causas de baixa estatura, porém estes ainda apresentam baixa aplicabilidade clínica por causa do baixo poder preditivo e da baixa precisão da previsão, o que tem gerado crescente interesse pela incorporação de variáveis adicionais, como marcadores bioquímicos e genéticos que possam melhorar a acurácia da previsão e, assim, permitir que, no futuro, o tratamento com GH possa ser individualizado conforme as necessidades específicas de cada criança.

Growth prediction models are algorithms derived from multiple regression analyses including variables that influence growth responses to GH therapy in a defined group of subjects over a defined period of time. Mathematical equations can be derived from the knowledge acquired with the relative importance of each variable, which provide objective measurements of each subject's growth potential in response to GH therapy on different situations. Therefore, these equations can be used as tools to improve evidence-based decision regarding to growth promoting treatment strategies to be used in each child, optimizing cost-effectiveness with the lowest cumulative GH dose. Several models have already been developed to predict growth responses to GH for different short stature causes, but they still have low clinical usefulness, due to their low predictive power and low prevision accuracy. This has lead to a growing interest in the addition of new variables, such as biochemical or genetic markers, which could improve prevision accuracy and then allow, in the future, GH therapy individualization according to the specific needs of each child.

Update on the etiology, diagnosis and therapeutic management of sexual precocity: [review]

Precocious puberty is defined as the development of secondary sexual characteristics before the age of 8 years in girls and 9 years in boys. Gonadotropin-dependent precocious puberty (GDPP) results from the premature activation of the hypothalamic-pituitary-gonadal axis and mimics the physiological pubertal development, although at an inadequate chronological age. Hormonal evaluation, mainly through basal and GnRH-stimulated LH levels shows activation of the gonadotropic axis. Gonadotropin-independent precocious puberty (GIPP) is the result of the secretion of sex steroids, independently from the activation of the gonadotropic axis. Several genetic causes, including constitutive activating mutations in the human LH-receptor gene and activating mutations in the Gs protein a-subunit gene are described as the etiology of testotoxicosis and McCune-Albright syndrome, respectively. The differential diagnosis between GDPP and GIPP has direct implications on the therapeutic option. Long-acting gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs are the treatment of choice in GDPP. The treatment monitoring is carried out by clinical examination, hormonal evaluation measurements and image studies. For treatment of GIPP, drugs that act by blocking the action of sex steroids on their specific receptors (cyproterone, tamoxifen) or through their synthesis (ketoconazole, medroxyprogesterone, aromatase inhibitors) are used. In addition, variants of the normal pubertal development include isolated forms of precocious thelarche, precocious pubarche and precocious menarche. Here, we provide an update on the etiology, diagnosis and management of sexual precocity.

A puberdade precoce é definida como o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários antes dos 8 anos nas meninas e dos 9 anos nos meninos. A puberdade precoce dependente de gonadotrofinas (PPDG) resulta da ativação prematura do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal e mimetiza o desenvolvimento puberal fisiológico, embora em idade cronológica inadequada. A avaliação hormonal, principalmente os valores de LH basal e após estímulo com GnRH exógeno confirmam a ativação do eixo gonadotrófico. A puberdade precoce independente de gonadotrofinas (PPIG) é o resultado da secreção de esteróides sexuais independentemente da ativação do eixo gonadotrófico. Diversas causas genéticas, incluindo mutações ativadoras constitutivas no gene do receptor do LH humano e mutações ativadoras no gene da subunidade a da proteína G representam as etiologias da testotoxicose e da síndrome de McCune Albright, respectivamente. O diagnóstico diferencial entre PPDG e PPIG tem implicação direta na opção terapêutica. Análogos de GnRH de ação prolongada é o tratamento de escolha da PPDG. A monitorização do tratamento da PPDG é realizada pelo exame clínico, avaliação hormonal e exames de imagem. Para o tratamento da PPIG, são usadas drogas que bloqueiam a ação dos esteróides sexuais nos seus receptores específicos (ciproterona, tamoxifeno) ou bloqueiam a sua síntese (cetoconazol, medroxiprogesterona e inibidores da aromatase). Variantes do desenvolvimento puberal normal incluem as formas isoladas de telarca, pubarca e menarca precoces. Nesta revisão, atualizamos a etiologia, o diagnóstico e tratamento da precocidade sexual.

Tratamento da deficiência do hormônio de crescimento (GH) em crianças: comparação entre o uso de canetas versus frascos/seringas para a aplicação do GH / Growth hormone (GH) deficiency treatment in children: comparison between uses of pen versus bottles/syringes on GH administration

O objetivo deste estudo foi comparar as duas apresentações de GH recombinante humano (rGH) para tratamento da deficiência de GH (DGH). Dez crianças pré-púberes portadoras de DGH foram acompanhadas durante 6 meses. Elas receberam, por 3 meses, injeções com seringa e, a seguir, com canetas por mais 3 meses. A aceitabilidade foi avaliada através de questionário. O desperdício foi calculado através da diferença entre o número de frascos/refis utilizados e o previsto para o período. A resposta ao tratamento foi avaliada pelo ganho em desvio-padrão (DP) de altura medido a cada 3 meses. Após 6 meses, 90 por cento dos pacientes/familiares afirmaram preferir a caneta em termos de facilidade técnica e dor local, e todos consideraram a caneta melhor em termos de facilidade de transporte e armazenamento. O desperdício foi menor com a caneta, assim como o custo. Concluímos que a administração de rGH através de caneta é mais conveniente, melhor aceita pelos pacientes e resulta em menor desperdício quando comparada com o tratamento por seringa.

The aim of this study was to compare two preparations of recombinant human GH (rGH) in the treatment of GH deficient patients. Ten prepubertal GH-deficient children were followed during 6 months. They received injections with syringe for 3 months, followed by pen administration for the subsequent 3 months. Acceptability was evaluated through a questionnaire. Waste of medication was calculated by the difference between the number of used bottles or refills and the calculated amount for the period. Treatment response was evaluated by SDS gain of height measured each 3 months. After 6 months, 90 percent of patients/family members declared they preferred the pen regarding technical facility and local pain, and all patients considered the pen easier to transport and store. The waste of medication was lower with pen administration, as was the final cost. We concluded that pen-administered rGH treatment is more convenient, better accepted by the patients, and leads to less waste of medication when compared to the syringe administration.

Variabilidade do fenótipo de pacientes com síndrome de Noonan com e sem mutações no gene PTPN11 / Phenotype variability in Noonan syndrome patients with and without PTPN11 mutation

INTRODUÇÃO: Aproximadamente 50 por cento dos pacientes com síndrome de Noonan (SN) apresentam mutações em heterozigose no gene PTPN11. OBJETIVO: Avaliar a freqüência de mutações no PTPN11 em pacientes com SN e analisar a correlação fenótipo-genótipo. PACIENTES: 33 pacientes com SN. MÉTODO: Extração de DNA de leucócitos periféricos e seqüenciamento dos 15 exons do PTPN11. RESULTADOS: Nove diferentes mutações missense no PTPN11, incluindo a mutação P491H, ainda não descrita, foram encontradas em 16 dos 33 pacientes. As características clínicas mais freqüentes dos pacientes com SN foram: pavilhão auricular com rotação incompleta e espessamento da helix (85 por cento), baixa estatura (79 por cento), prega cervical (77 por cento) e criptorquidismo nos meninos (60 por cento). O Z da altura foi de -2,7 ± 1,2 e o do IMC foi de -1 ± 1,4. Os pacientes com mutação no PTPN11 apresentaram maior freqüência de estenose pulmonar do que os pacientes sem mutação (38 por cento vs. 6 por cento, p< 0,05). Pacientes com ou sem mutação no PTPN11 não diferiram em relação à média do Z da altura, Z do IMC, freqüência de alterações torácicas, características faciais, criptorquidia, retardo mental, dificuldade de aprendizado, pico de GH ao teste de estímulo e Z de IGF-1 ou IGFBP-3. CONCLUSÃO: Identificamos mutações no PTPN11 em 48,5 por cento dos pacientes com SN, os quais apresentaram maior freqüência de estenose pulmonar.

INTRODUCTION: Around 50 percent of Noonan syndrome (NS) patients present heterozygous mutations in the PTPN11 gene. AIM: To evaluate the frequency of mutations in the PTPN11 in patients with NS, and perform phenotype-genotype correlation. PATIENTS: 33 NS patients (23 males). METHODS: DNA was extracted from peripheral blood leukocytes, and all 15 PTPN11 exons were directly sequenced. RESULTS: Nine different missense mutations, including the novel P491H, were found in 16 of 33 NS patients. The most frequently observed features in NS patients were posteriorly rotated ears with thick helix (85 percent), short stature (79 percent), webbed neck (77 percent) and cryptorchidism (60 percent) in boys. The mean height SDS was -2.7 ± 1.2 and BMI SDS was -1 ± 1.4. Patients with PTPN11 mutations presented a higher incidence of pulmonary stenosis than patients without mutations (38 percent vs. 6 percent, p< 0.05). Patients with and without mutations did not present differences regarding height SDS, BMI SDS, frequency of thorax deformity, facial characteristics, cryptorchidism, mental retardation, learning disabilities, GH peak at stimulation test and IGF-1 or IGFBP-3 SDS. CONCLUSION: We identified missense mutations in 48.5 percent of the NS patients. There was a positive correlation between the presence of PTPN11 mutations and pulmonary stenosis frequency in NS patients.

Frequency of the allelic variant (Trp8Arg/Ile15Thr) of the luteinizing hormone gene in a Brazilian cohort of healthy subjects and in patients with hypogonadotropic hypogonadism

OBJETIVO: Avaliar a freqüência da variante alélica (Trp8Arg/Ile15Thr) do gene da subunidade b do hormônio luteinizante em um grupo de brasileiros saudáveis e em pacientes portadores de hipogonadismo hipogonadotrófico.CASUÍSTICA E MÉTODOS: Duzentos e dois adultos (115 mulheres) com função sexual preservada e 48 pacientes (24 mulheres) portadoras de hipogonadismo hipogonadotrófico foram submetidos a estudo molecular utilizando técnicas de reação em cadeia da polimerase seguida por digestão enzimática com as enzimas de restrição Nco I (para detecção da mutação pontual Trp8Arg) e Fok I (para detecção da mutação pontual Ile15Thr). Os níveis basais de hormônio luteinizante e FSH, testosterona ou estradiol foram dosados em 37 indivíduos normais (21 mulheres) e 27 pacientes portadores de hipogonadismo hipogonadotrófico (13 mulheres) pelo método imunofluorométrico (hLH-Spec and hFSH-Spec, AutoDELFIA, Wallac Oy, Turku, Finland).RESULTADOS: A variante alélica (Arg8/Thr15) do gene da subunidade b do LH apresentou freqüência similar nos indivíduos saudáveis (14.4%) e nos pacientes portadores de hipogonadismo hipogonadotrófico (16.6%). Não houve interferência da variante alélica do gene da subunidade b do LH nos níveis de LH dos indivíduos normais e dos pacientes portadores de hipogonadismo hipogonadotrófico.CONCLUSÃO: Este estudo indica que a variante alélicaArg8/Thr15 do gene da subunidade b do LH é um polimorfismo comum na população brasileira (14.4%). A freqüência similar dessa variante em indivíduos saudáveis e em portadores de hipogonadismo hipogonadotrófico exclui o papel da variante na etiologia do hipogonadismo hipogonadotrófico.

Efeito fundador da mutação E180splice no gene do receptor de hormônio de crescimento identificada em pacientes brasileiros com insensibilidade ao GH / Founder effect of E180splice mutation in growth hormone receptor gene (GHR) identified in brazilian patients cith GH insensitivity

Estudamos o gene do receptor de hormônio de crescimento (GHR) de 6 pacientes com síndrome de Laron (SL) provenientes de 4 famílias distintas. Os exons 2 a 10 foram amplificados por pares de primers intrônicos. Os produtos de PCR foram seqüenciados diretamente. Os 6 pacientes possuíam no exon 6, codon 180, a troca GGA>GAA em homozigose. Esta mutação não altera o aminoácido traduzido, porém cria um novo sítio de splice que causa a deleção de 8 aminoácidos do domínio extracelular do GHR. Para avaliar um efeito fundador da mutação E180splice, os membros das 4 famílias foram genotipados para 4 regiões intragênicas polimórficas: a presença ou ausência do exon 3, dois polimorfismos de um único nucleotídeo presentes nos exons 6 e 10 e o sítio polimórfico no intron 9. Todos os pacientes apresentavam o mesmo haplótipo destas 4 regiões. A mutação E180splice foi descrita anteriormente em uma comunidade andina no sul do Equador descendente de espanhóis e também numa família judia de Israel. Nossas famílias compartilham o mesmo haplótipo do intron 9 observado nestes pacientes. Concluímos que a mutação E180splice é uma importante causa de IGH no Brasil e a presença do mesmo haplótipo em nossos pacientes, nos pacientes equatorianos e israelenses com a mutação E180splice é forte indício do efeito fundador desta mutação.

Hipoplasia das células de Leydig / Leydig cell hypoplasia

A hipoplasia das células de Leydig é uma forma rara e bem definida de pseudo-hermafroditismo masculino de herança autossômica recessiva. A inadequada diferenciação das células de Leydig fetais e, conseqüentemente, a baixa produção androgênica na vida intra-uterina e no período pós-natal resultam em ausência ou incompleta virilização em indivíduos com cariótipo 46,XY. Os portadores desta anomalia apresentam um amplo espectro clínico, desde um fenótipo feminino normal até genitália externa masculina com micropênis, com baixas concentrações de testosterona e elevadas de LH. Mutações inativadoras no gene do receptor de LH/hCG têm sido identificadas em diversas famílias afetadas na última década. Entretanto, a baixa freqüência de mutações inativadoras neste gene e a falta de segregação de polimorfismos intragênicos entre os membros afetados de famílias com fenótipo típico de hipoplasia das células de Leydig, sugerem a heterogeneidade genética desta condição.

Síndrome de insensibilidade aos andrógenos: análise clínica, hormonal e molecular de 33 casos / Androgen insensitivity syndrome: clinical, hormonal and molecular analysis of 33 cases

A síndrome de insensibilidade aos andrógenos (AIS) é uma doença com herança ligada ao cromossomo X que afeta pacientes com cariótipo 46,XY, nos quais há prejuízo total (forma completa, CAIS) ou parcial (PAIS) do processo de virilização intra-útero devido à alteração funcional do receptor de andrógenos (AR). Apresentamos uma revisão da AIS e do AR com os dados clínicos, hormonais e moleculares de 33 casos. Analisamos a região codificadora do gene do AR em 33 pacientes de 21 famílias, com quadro clínico e hormonal sugestivo de AIS. Onze pacientes (9 famílias) com diagnóstico de CAIS e 22 pacientes (12 famílias) com diagnóstico de PAIS. Identificamos mutações no gene do receptor androgênico e a etiologia da síndrome de insensibilidade aos andrógenos em 86 por cento das 21 famílias estudadas: 100 por cento das famílias com insensibilidade completa aos andrógenos e 75 por cento das famílias com insensibilidade parcial aos andrógenos. Identificamos 9 mutações no AR descritas anteriormente na literatura (N705S, W741C, M742V, R752X, Y763C, R779W, M807V, R855C e R855H) e 7 mutações foram descritas pela primeira vez nesta casuística (S119X, T602P, L768V, R840S, I898F, P904R e IVS3 - 60 G>A).